Нотариат
Наименование органа записи актов гражданского состояния
от «_____» ________________года
(первый, второй экземпляры)
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ | ||||
1. Фамилия |
2. Имя |
|||
3. Отчество |
4.Пол |
|||
5. Дата рождения «_______»_________________________года |
||||
6. Место рождения |
||||
7. Количество родившихся детей (один, двойня или более детей) |
8. Живорожденный или мертворожденный |
|||
9. Документ, а) документ установленной формы о рождении №________от «______»________________года подтверждающий факт _________________________________________________________________ рождения ребенка (наименование медицинской организации или Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших документ) б) заявление _________________________________________________________ (Ф.И.О. лица, присутствовавшего во время родов) от «______»_______________________ года __________________ (подпись) |
||||
10. Основание восстановления решение суда _______________________________________ записи акта о рождении (наименование суда) от «_______»___________________года |
||||
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ |
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ |
|||
11. Фамилия |
|
|||
12. Имя |
|
|||
13. Отчество |
|
|||
14. Дата рождения «______»_________________года |
«_____»____________________года |
|||
15. Место рождения |
|
|||
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ |
СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ |
|||
16. Гражданство |
|
|||
17. Национальность (графа заполняется по желанию заявителя) |
|
|||
18. Место жительства |
|
|||
19. Сведения об отце указаны на основании: |
а) свидетельства о заключении брака запись акта № ________ от «_______»____________________года (наименование органа ЗАГСа) б) свидетельства об установлении отцовства запись акта № _________от «______»___________________года (наименование органа ЗАГСа) в) заявления матери от «_______»_____________________года __________________________ (подпись) |
|||
20. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя либо наименование и юридический адрес организации, заявивших о рождении ребенка ____________________ (подпись) |
||||
21. Выдано свидетельство серия _____________ № ________________ |
||||
22. Иные сведения и служебные отметки |
||||
Печать органа записи актов гражданского состояния |
Специалист ________________________________ (подпись) Руководитель органа записи актов гражданского состояния ____________ (подпись) |