1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

4.Пол

5. Дата рождения «_______»_________________________года

6. Место рождения

7. Количество родившихся детей

(один, двойня или более детей)

8. Живорожденный или

мертворожденный

9. Документ, а) документ установленной формы о рождении №________от «______»________________года

подтверждающий факт _________________________________________________________________

рождения ребенка (наименование медицинской организации или Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших документ)

б) заявление _________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, присутствовавшего во время родов)

от «______»_______________________ года __________________

(подпись)

10. Основание восстановления решение суда _______________________________________

записи акта о рождении (наименование суда)

от «_______»___________________года

СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ

СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ

11. Фамилия

12. Имя

13. Отчество

14. Дата рождения «______»_________________года

«_____»____________________года

15. Место рождения

СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ

СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ

16. Гражданство

17. Национальность

(графа заполняется по желанию заявителя)

18. Место жительства

19. Сведения об отце указаны на основании:

а) свидетельства о заключении брака

запись акта № ________ от «_______»____________________года

(наименование органа ЗАГСа)

б) свидетельства об установлении отцовства

запись акта № _________от «______»___________________года

(наименование органа ЗАГСа)

в) заявления матери от «_______»_____________________года

__________________________

(подпись)

20. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя

либо наименование и юридический адрес

организации, заявивших о рождении ребенка ____________________

(подпись)

21. Выдано свидетельство серия _____________ № ________________

22. Иные сведения и служебные отметки

Печать органа записи актов

гражданского состояния

Специалист ________________________________

(подпись)

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния ____________

(подпись)