Консульские вопросы

  Пенсионные вопросы

Приложение N 3 к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

Справка
по пенсионному делу гражданина, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
Пенсионер ________________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _______________________ Страна выезда ________________
                                  (число, месяц, год)

Законный представитель ____________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________

Адрес места жительства в Российской Федерации _______________________

Вид назначенной пенсии и основание назначения (с указанием норм закона) ____________________________________________

Дата назначения пенсии _____________________________________________
                                                        (число, месяц, год)

Сведения об инвалидности __________________________________________
                                    (дата наступления, группа, дата первоначального установления,

_________________________________________________________________
дата изменения группы, дата последнего продления, причина, срок)

Вид пенсии, выплачиваемой перед выездом на постоянное жительство за границу

_________________________________________________________________

Сведения об умершем кормильце (при назначении пенсии по случаю потери кормильца)

_________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, степень родства,

_________________________________________________________________
                                    причина нетрудоспособности)

Сведения об иждивенцах ____________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,

_________________________________________________________________
степень родства, причина нетрудоспособности, начальная и конечная даты (число, месяц,

_________________________________________________________________
год) срока, на который установлено иждивенчество)

Стаж работы (указывается по периодам)

Дата начала периода	Дата окончания периода	Условия работы	Источник сведений	Тип местности	Льготный коэффициент	Всего лет, месяцев, дней

Сведения о детях (для подсчета стажа) _______________________________
                                                                    (число, месяц, год рождения,

_________________________________________________________________
    число, месяц, год смерти, количество лет, месяцев, дней, подлежащих зачету в стаж)

Общий трудовой стаж ______________________________________________
                                                            (лет, месяцев, дней)

Льготный стаж (выслуга) ____________________________________________
                                                            (лет, месяцев, дней)

Средний заработок, с учетом которого исчислена пенсия перед выездом (указывается отдельными суммами по периодам индексации) ______________

Дата начала периода	Дата окончания периода	Количество учитываемых месяцев	Сумма заработка за указанный период (без коэффициента осовременивания)	Сумма заработка за указанный период (с коэффициентом осовременивания на) _______________ дата

Общее число учтенных месяцев ______________________________________

Средний заработок за учтенный период:

без учета коэффициента осовременивания _____________________________

с учетом коэффициента осовременивания ______________________________
                                                                    (на дату оформления справки)

Периоды работы с отказом от получения пенсии

Дата начала периода	Дата окончания периода

Надбавки к пенсии __________________________________________________
                                        (указывается категория граждан, норма закона)

Повышение пенсии __________________________________________________
                                        (указывается категория граждан, норма закона)

Дата представления заявления о выплате пенсии за шесть месяцев вперед

_________________________________________________________________
                                        (число, месяц, год)

Дата выплаты пенсии за шесть месяцев вперед __________________________

Размер пенсии, исходя из которого произведена выплата __________________

Общая сумма выплаченной пенсии ____________________________________

Дата начала и окончания шестимесячного периода, за который выплачена пенсия

_________________________________________________________________

Период, за который производилась выплата пенсии на территории Российской Федерации после выезда на постоянное жительство за границу

_________________________________________________________________

Дата, с которой прекращена выплата пенсии в российских рублях (с учетом выплаты пенсии за шесть месяцев вперед и выплаты пенсии на территории Российской Федерации после выезда)

_________________________________________________________________

Размеры пенсий, подлежащих переводу за пределы Российской Федерации (с расшифровкой соответствующих сумм), установленные с момента прекращения выплаты пенсии в Российской Федерации до настоящего времени

Дата	Основной размер пенсии	Вторая пенсия	Надбавки	Повышения	Итого к выплате
с
с
с

Назад | Наверх